T.C.Emekli Sandığı Bölge Müdürlüğü

S.S.K.Bölge Müdürlüğü

Bağ-Kur Bölge Müdürlüğü .............................Makamına,

İstanbul Üniversitesi öğrencisiyim. Üniversitenin öğrencilere verdiği sağlık hizmetinden yararlanabilmem için, kendimin veya bana bakmakla yükümlü bulunanların herhangi bir Sosyal Güvenlik Kuruluşuna tabi olmadığına dair onay istenilmektedir.

Bu onayın yapılması için gereğini müsaadelerinize arz ederim. ....../ ......../ 19....

Adı Soyadı

İmza

Emekli Sandığı Bölge Md. S.S.K.Bölge Md. Bağ-Kur Bölge Md.

Kaydı Yoktur Kaydı Yoktur Kaydı Yoktur

Açık Kimliği

Adı Soyadı :

Baba Adı :

Doğum Yeri :

Nüfusa Kayıtlı Olduğu

İl / İlçe :

Mahalle / Köy :

Cilt No :

Sayfa (Aile Sıra)No :

Kütük Sıra No :

Yazışma Adresim :